Il trattamento con cellule CAR-T rappresenta la più recente e innovativa aggiunta all’armamentario terapeutico delle neoplasie ematologiche. Si tratta di una terapia estremamente complessa ed impegnativa, per il medico e per il paziente, che può consentire di ottenere risposte cliniche, anche complete, in pazienti che hanno già fallito le altre opzioni terapeutiche oggi a disposizione.

In breve, il procedimento consiste nel prelevare i linfociti dal sangue periferico del paziente, trasformarli ed espanderli in vitro così da renderli in grado di attaccare ed uccidere le cellule tumorali ed infine infonderli nuovamente nel paziente stesso. Di fatto, una forma di immunoterapia altamente sofisticata. Più nello specifico, le CAR-T Cells sono linfociti T, ingegnerizzati ad esprimere un recettore antigenico (T-Cell Receptor, TCR) chimerico, in grado di riconoscere specifici antigeni di superficie (come il CD19) presenti sulla cellula tumorale. Il TCR chimerico agisce come il TCR endogeno, attivando la cellula CAR-T e dirigendone l’attività citotossica verso lo specifico target. Un processo dunque complesso, che coinvolge clinici, aferesisti, laboratoristi, farmacisti.

Ad oggi, le CD19 CAR-T Cells sono state approvate in Italia per il trattamento di pazienti adulti con linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) resistenti o recidivati e di pazienti con leucemia acuta linfoblastica (LAL) a cellule B refrattaria o in recidiva fino a 25 anni di età.

Accanto ai problemi tecnici ed organizzativi (i linfociti T del paziente, prelevati attraverso leucoaferesi devono essere trasferiti al sito di produzione, modificati e coltivati in laboratori riservati e quindi rispediti al paziente per l’infusione come un vero farmaco), il trattamento può essere associato a complicanze potenzialmente anche molto gravi, quali la sindrome da rilascio di citochine e forme particolari di neurotossicità, che richiedono una precoce diagnosi e un tempestivo trattamento.

In considerazione della notevole expertise clinica e di laboratorio richiesta, questo trattamento è oggi potenzialmente fattibile in Italia per i pazienti ematologici solo all’interno di Centri specialistici identificati dalle Regioni sulla base di requisiti specifici definiti da AIFA, fra cui l’Istituto di Ematologia della “Sapienza” di Roma. Il nostro Istituto si è quindi attrezzato con la formazione di una CAR-T Unit, che coinvolge le UOC (Unità Operative Complesse) di Ematologia e di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale. La CAR-T Unit è stata ufficialmente deliberata dal Policlinico Umberto I nella scorsa primavera ed è stata di fatto la prima CAR-T Unit pubblica in Italia.

Le componenti necessarie per la formazione di una CAR-T Unit comprendono, accanto ad un Coordinatore e investigatori specificamente formati, una Unità di trapianto accreditata, reparto dedicato e relativo personale istruito sul trattamento e le possibili complicanze, farmacia e laboratori cellulari di qualità certificata, Centro Trasfusionale e specialisti per aferesi e, per la gestione clinica della fase post-infusione, rapporti diretti con le Unità di Terapia Intensiva per adulti e bambini, oltre a consulenti dedicati (cardiologi, neurologi, infettivologi).

Per avere una valutazione grossolana dell’impegno richiesto per ogni paziente, che coinvolge un totale di più di 50 persone, va considerato che la fase preparatoria, dal prelievo dei linfociti all’infusione, dura circa 30 giorni, mentre per il decorso post-infusione devono essere previste almeno 2 settimane di ricovero, spesso in Terapia Intensiva. Oltre allo stretto monitoraggio clinico, laboratoristico e strumentale, è importante sottoporre i pazienti ad accurati studi specialistici di laboratorio intesi a monitorare la presenza delle cellule CAR-T nel paziente dopo l’infusione e altri parametri immunologici ed ematologi utili a definire l’efficacia del trattamento.

Il Centro di Ematologia della “Sapienza”, Policlinico Umberto I ha compiuto un rilevante sforzo organizzativo per rendere possibile la messa in opera di questa complessa macchina terapeutica, ed il trattamento con CAR-T Cells nei pazienti che ne possono trarre beneficio è oggi una realtà. I primi due pazienti sono stati trattati e per un terzo paziente la procedura è in corso di valutazione. Da sottolineare come l’Ematologia del Policlinico Umberto iI sia il primo Centro pubblico del Lazio, e dell’intero centro-sud, a trattare pazienti con cellule CAR-T. Per il 2020 si prevede di poter trattare intorno ai 25 pazienti. Si tratta della punta più avanzata delle opzioni terapeutiche oggi a disposizione dei pazienti con patologie onco-ematologiche, e la sua implementazione, nonostante le difficoltà tecniche ed organizzative descritte, conferma ulteriormente la tradizione di eccellenza del nostro Centro.